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Formulario Clínica Solidaria

mg_solicitud_clinica_solidaria
Nombre
Nombre
Nombre
Apellidos
Escolaridad
De todas las personas de 14 años o más que viven en el hogar, ¿cuántas trabajaron en el último mes?
En tu vivienda, ¿cuántos cuartos se usan para dormir, sin contar pasillos ni baños?
¿Cuántos baños completos con regadera y W.C. (excusado) hay vivienda?
Sin tomar en cuenta la conexión móvil que pudiera tener desde algún celular ¿tu hogar cuenta con internet?
¿Cuántos automóviles o camionetas tienen en tu hogar, incluyendo camionetas cerradas, o con cabina o caja?
¿Te identificas con alguna de las siguientes poblaciones?
Selecciona todos los que correspondan.
Estudiantes
Mujeres
LGBIQ
Afrodescendientes
Personas trans*
Diversidad funcional
En situación de migración
Ninguna de las anteriores
¿En qué modalidad te gustaría tener tu proceso?
¿En qué día y horario te gustaría tener tu sesión inicial? (NOTA: Las sesiones subsecuentes pueden ser en otros horarios, estos se pueden acordar en tu primera cita).

AVISO DE CONFIDENCIALIDAD

Aviso de confidencialidad: Con fundamento en los artículos 15 y 16 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares hacemos de su conocimiento que Sorece, Asociación de Psicólogas Feministas A.C., es responsable de recabar sus datos personales, del uso que se le dé a los mismos y de su protección. Es importante informarle que usted tiene derecho al Acceso, Rectificación y Cancelación de sus datos personales, a Oponerse al tratamiento de los mismos o a revocar el consentimiento que para dicho fin nos haya otorgado. Para ello, es necesario que envíe la solicitud en los términos que marca la Ley en su Art. 29 al correo electrónico adm.sorece@gmail.com.

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Resultado del Estudio

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